건강보험 약품비 현황

건강보험의약품 등재

• (신약) 경제성 평가 및 약가 협상을 통해 가격 결정
• (제네릭) `약제 상한금액의 산정기준’ 에 의해 산정

  제네릭(복제약) 등재 시 오리지널과 복제약 모두 특허만료 전 오리지널 가격의 53.55%로 산정 (단, 복제약 진입 최초 1년 동안 오리지널은 70%, 복제약은 59.5%로 가산)

불필요한 중복처방 차단 및 약제쇼핑 환자 사후관리 추진

• 동일 요양기관에서 같은 환자에게 특별한 사유없이 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하도록 처방하는 경우 요양급여 불인정
• 환자가 동일 질병으로 3개 이상 요양기관을 방문하여 특정 성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방 · 조제받는 경우 사후관리 실시(1차 중복투약 사실 안내, 재차 위반 시 약제비 환수)

보험약제 급여기준 운영

• 건강보험의 한정된 재원을 효율적으로 관리하기 위하여 약제의 급여기준을 별도로 정하여 운영 (총 560항목, ‘21.1.1. 기준)
• 의약계 및 환자단체 요구 등을 검토하여 환자의 선택권 강화 및 약품비 적정관리 차원에서 급여기준 조정

  예) 의약계 · 환자단체 등의 기준 개선 요구가 높은 약제, 오남용 우려가 높은 약제 등은 합리적 · 비용 효과적으로 급여기준 개선 (항진균제, 고지혈증치료제, 마약성진통제 등)